Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Содержание

Желтуха новорожденных

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных
Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни.

Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией.

Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.

Желтуха новорожденных – неонатальный синдром, характеризующийся видимой желтушной окраской кожи, склер и слизистых оболочек вследствие повышения уровня билирубина в крови ребенка.

По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев синдрома.

Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е вызывает повреждение головного мозга.

Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.

Желтуха новорожденных

Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные.

На основании лабораторных критериев, т. е.

повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:

  • Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных
  • Желтуху недоношенных новорожденных
  • Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
  • Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери)
  • Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
  • Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании
  • Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:

Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику.

Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.

Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).

Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина.

Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено.

Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.

Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2-3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4-5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77-120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.

При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.

У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи стихают самостоятельно к 2-хнедельному возрасту новорожденных.

Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка.

Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее.

Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные желтухи

Наиболее распространенной формой наследственной конъюгационной желтухи новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Данный синдром встречается в популяции с частотой 2-6%; наследуется по аутосомно-доминантному типу.

В основе синдрома Жильбера лежит дефект активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) и, как следствие, – нарушение захвата билирубина гепатоцитами.

Желтуха новорожденных при конституциональной гипербилирубинемии протекает без анемии и спленомегалии, с незначительным подъемом непрямого билирубина.

Наследственная желтуха новорожденных при синдроме Криглера-Найяра связана с очень низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее отсутствием (I тип).

При I типе синдрома желтуха новорожденных развивается уже в первые дни жизни и неуклонно нарастает; гипербилирубинемия достигает 428 мкмоль/л и выше. Типично развитие ядерной желтухи, возможен летальный исход.

II тип синдрома, как правило, имеет доброкачественное течение: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257-376 мкмоль/л; ядерная желтуха развивается редко.

Желтуха при эндокринной патологии

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы ко­нъюгации и экскреции билирубина.

Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохра­няется до 3-5 месяцев.

Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.

Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.

Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой

Гипоксия плода и асфиксия новорожденных задерживают становление ферментных систем, следствием чего является гипербилирубинемия и ядерная желтуха.

Различные родовые травмы (кефалогематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния) могут являться источниками образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь с развитием желтушного окрашивания кожи и слизистых.

Выраженность желтухи новорожденных зависит от тяжести гипоксически-асфиксического синдрома и уровня гипербилирубинемии.

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% ново­рожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель.

Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния – билирубиновой энцефалопатии.

https://www.youtube.com/watch?v=D-sEj9ZiH28

На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота.

Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами.

В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.

Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.

Для визуальной оценки степени желтухи новорожденных используется шкала Крамера.

  • I степень – желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)
  • II степень – желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)
  • III степень – желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)
  • IV степень – желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)
  • V – тотальная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)

Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.

В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва.

Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В.

С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.

Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.

При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.

Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние.

Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.

Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Конъюгационная желтуха у новорожденных — достаточно частое явление, которое возникает в результате неполноценного функционирования печени. Повышенные шансы на развитие данного заболевания имеют недоношенные дети. Что такое конъюгационная желтуха и какую она представляет опасность для новорожденного?

Конъюгационная желтуха у новорожденных

Конъюгационная желтуха возникает у новорожденных из-за медленного метаболизма, что приводит к невозможности усвоения и переработки билирубина, который постепенно накапливается в кровяном русле. Заболевание проявляется в период со 2 до 10 дня жизни ребенка, а при отсутствии серьезных нарушений и сбоев в организме проходит уже к 21 дню.

В течение этого периода необходимо наладить нормальный режим дня, а также обеспечить доступ малыша к ультрафиолету, так как подобное излучение способно оказывать положительное воздействие на функции печени. Если соблюдать эти простые правила, билирубин будет распадаться гораздо быстрей.

Хотя конъюгационная желтуха в большинстве случаев развивается у новорожденных, существует вероятность ее появления и у взрослых. Основными причинами являются:

  • Недостаток альбумина в организме;
  • Разрушение гемоглобина, находящегося в эритроцитах;
  • Ферментная система печени не окрепла и не сформировалась;
  • Имеются сбои в работе печени, вызванные длительным приемом медикаментозных препаратов синтетического происхождения;
  • Синдром Жильбера-Мейленграхта.

Виды конъюгационной желтухи

Конъюгационная желтуха также делится на несколько видов, каждый из которых имеет собственные причины возникновения:

  • Желтуха по причине недоношенности — организм ребенка не завершил свое внутриутробное формирование и печень не может полностью выполнять возложенные на нее функции. Проходит спустя 2-4 недели, но требует систематического лечения.
  • Синдром Жильбера-Мейленграхта — представляет собой дефект ферментов печени на генетическом уровне, не представляет опасности, но требует соблюдения диеты, без которой могут возникать рецидивы пожелтения кожных покровов.
  • Желтуха Криглера-Найяра — относится к врожденным патологиям, при которых организм не вырабатывает достаточное количество ферментов для переработки билирубина.
  • Синдром Люцея-Дрискола — врожденная форма, передаваемая по наследству, отличается своей агрессивностью, а также высокой вероятностью осложнений, появляется только 1 раз в жизни.
  • Гипербилирубинемия, возникающая при родах с асфиксией — задерживается развитие энзимов в печени.
  • Медикаментозная — возникает на фоне медикаментозной терапии, осложнения возникают достаточно редко.

Данное заболевание также может возникнуть из-за нарушений в процессе грудного вскармливания или же врожденных патологий эндокринной системы.

Любая из указанных форм, даже относительно безопасная, может привести к нарушению функций головного мозга, путем повреждения отдельных структур билирубином. Такое состояние называется ядерной желтухой.

Симптомы заболевания

В зависимости от формы желтухи, ее признаки у детей могут отличаться, например, оттенком кожных покровов. Кал при этом заболевании имеет обычную для новорожденных консистенцию, а моча — цвет. Если же причиной возникновения желтухи послужили дополнительные факторы, будут наблюдаться изменения в цвете испражнений.

Помимо этого, необходимо обратить внимание на симптомы, которыесвидетельствуют о развивающейся ядерной желтухе. К ним относятся:

  • Ненормальная, повышенная сонливость;
  • Рвота молоком, при которой последнее будет иметь желтоватый окрас;
  • Судороги;
  • Беспричинное запрокидывание головы.

Не пытайтесь самостоятельно определить тип желтухи, основные симптомы — это желтая кожа и склеры. Ребенок будет вести себя совершенно нормально, если речь не идет о ядерной желтухе.

Более подробный диагноз смогут поставить только опытные специалисты.

Диагностика и лечение

Основным методом диагностики желтухи является анализ кала и мочи, но при значительном превышениии нормы билирубина лечащий врач может назначить биохимический анализ крови или же отправить пациента на УЗИ печени. Это поможет установить точные причины патологии и назначить соответствующее лечение.

В настоящий момент существует несколько эффективных методов лечения конъюгационной желтухи:

  • Фототерапия — самый эффективный способ; ребенок находится под воздействием специальных лампах, которые излучают ультрафиолет.
  • Инфузионная терапия — снижает интоксикацию в организме.
  • Барбитураты — применяются для устранения желтизны кожи и склер, но препарат воздействует на ЦНС, снижая активность ребенка во время прохождения курса. В современной медицине используются редко, так как данные препараты способны негативно сказываться на работе печени.
  • Переливание крови — последняя применяемая мера, к которой прибегают только в тех случаях, когда ребенок находится в очень тяжелом состоянии.

В период лечения кормить ребенка необходимо сцеженным грудным молоком, так как такой подход позволяет ускорить выход билирубина из организма.

Более взрослым людям дополнительно назначают курс диетотерапии, основная цель которой — отрегулировать функции печени и снизить количество вырабатываемого билирубина.

Конъюгационная желтуха — заболевание, характерное, в первую очередь, для новорожденных. Именно в этот период организм еще не до конца окреп, а некоторые органы еще не «научились» правильно выполнять свои функции. У недоношенных детей патология является естественным явлением, поэтому пугаться лишний раз не стоит, а нужно доверить лечение специалистам.

Заболевание достаточно легко победить в течение нескольких недель, но только при условии правильного подхода в выборе терапии. Не стоит даже пытаться заниматься самолечением, так как это может привести к непоправимым нарушениям функций головного мозга, что негативно скажется на всей дальнейшей жизни ребенка.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных – Про печень

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Конъюгационная желтуха младенцев – это состояние, обусловленное недостаточной зрелостью или нехваткой одной из составляющих метаболизма билирубина.

Международная классификация болезней 10 версии (МКБ-10) отдельный код конъюгационной желтухе не присваивает. В МКБ конъюгационная желтуха отсутствует, под кодом Р59.0 значится неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением.

Характеристика заболевания

Невозможность печени трансформировать билирубин вызывает увеличение его содержания в крови – гипербилирубинемию. Изменения возникают уже на вторые сутки жизни малыша. Желтушность кожи свидетельствует о нарушениях в организме. Пигмент, окрашивающий кожу, является следствием повышенного разрушения фетального гемоглобина и накопления билирубина.

Как правило, спустя неделю или две, конъюгационная желтуха исчезает. Для улучшения состояния следует придерживаться режима дня и питания, нужно обеспечить получение малышом ультрафиолетового облучения, активизирующего функцию печени. Этот процесс способствует ускорению разрушения билирубина.

Если конъюгационная желтуха у новорожденного затягивается, стоит обратиться за помощью к специалисту. Зачастую причиной конъюгационной желтухи новорожденных становится серьезная патология, могущая привести к интоксикации организма и образованию опасных осложнений, вплоть до повреждения ЦНС.

Причины и последствия конъюгационной желтухи

Разный механизм поражения печени приводит к образованию различных патологических состояний, среди которых:

  1. Гемолитическая конъюгационная желтуха. Она развивается из-за повышенного распада гемоглобина и эритроцитов и накопления билирубина в крови гипербилирубинемии. Эта патология становится следствием интоксикации организма. Ситуация ухудшается, если имеются наследственные отклонения в строении красных кровяных телец.
  2. Паренхиматозная желтуха. Это результат патологических нарушений в печени, возникших под влиянием вируса гепатита или ЦМВ-инфекции. Инфицирование происходит внутриутробно.
  3. Механическая. В основе лежит накопление билирубина, обусловленное застоем желчи.

Генетическими нарушениями являются:

  • Синдром Жильбера. Характеризуется хроническим течением, периодически появляющейся гипербилирубинемией. Обусловлен нарушением усвоения билирубина. Хорошо поддается грамотной терапии.
  • Синдром Криглера-Найяра. Формированию заболевания способствует невысокая ферментативная активность глюкуронилтрансферазы. Ферментативное вещество участвует в трансформации билирубина. Желтуха у ребенка может быть ярко выражена. Если вовремя не оказать помощь, возможно тяжелое поражение головного мозга.
  • Синдром Люцея-Дрисколла. Этиологией этого вида конъюгационной желтухи считается нехватка ферментов, разрушающих билирубин. Патология может быть обратимой. Состояние нормализуется за непродолжительный период времени и больше никогда не проявляется.
  • Ядерная желтуха. Этот вид конъюгационной желтухи часто наблюдают у недоношенных новорожденных. Имеет место интенсивное окрашивание кожи и слизистых. Желтуха сохраняется долгое время. Могут развиться осложнения. Из-за выраженной гипербилирубинемии повреждается головной мозг, нарушаются зрение и слух.
  • Синдром Ариеса. Считается, что причина этой конъюгационной желтухи новорожденных – эстрогены, содержащиеся в материнском молоке. Последние препятствуют связыванию билирубина. Полагают, что конъюгационная желтуха может стать следствием родовой травмы, поскольку изменения фиксируют на фоне гипоксии. Во избежание повреждения головного мозга отказываются от грудного вскармливания.

Причины возникновения

Развитию конъюгационной желтухи способствуют:

  1. Гемолитическая болезнь.
  2. Увеличенное содержание витамина К в организме. Его синтетический заменитель Викасол применяют для профилактики и устранения кровотечений в процессе родов. Назначают при нарушении свертываемости крови. Избыточная концентрация витамина приводит к деструкции эритроцитов и возникновению гипербилирубинемии.
  3. Изменение работы печени матери и малыша из-за патологии эндокринной системы. Диабетическая фетопатия приводит к нарушению ферментативной активности печени, и орган уже не может утилизировать весь билирубин.
  4. Генетическая склонность новорожденного к развитию патологий печени.

На образование конъюгационной желтухи дополнительно влияют:

  • питание матери за период беременности,
  • нерегулируемое употребление медикаментозных препаратов,
  • склонность будущей мамы к пагубным привычкам,
  • неблагоприятные факторы окружающей среды.

Вероятность развития конъюгационной желтухи увеличивается, если резус-фактор крови ребенка отличен от материнского.

Признаки и симптомы

Если процесс является физиологическим, то при конъюгационной желтухе у новорожденного не определяют изменения окраски мочи и кала. Ребенок активен, имеет неплохой аппетит и сон. Редко возникает тошнота и рвота. Но срыгиваемое молоко белого, а не желтого цвета. Данное состояние не нужно лечить лекарственными средствами.

Признаки, свидетельствующие о развитии тяжелых нарушений в организме новорожденного, такие:

  • стойкая желтушность кожи и глаз,
  • увеличение печени и селезенки,
  • бесцветный кал,
  • темная моча,
  • судорожные реакции,
  • нарушение консистенции каловых масс,
  • желтая окраска грудного молока во время срыгивания,
  • гипертермия.

На кожных покровах появляются синяки. Младенец становится вялым, плохо спит и ест. Случается, что малыш сильно плачет, выгибает спину и запрокидывает голову.

При возникновении этих симптомов необходимо срочное диагностическое обследование и профессиональное лечение.

Диагностика

Если существуют подозрения на патологическое нарушение работы печени, проводят необходимые исследования. Анализы крови и кала важны для установления причины конъюгационной желтухи.

При гипербилирубинемии проводят дифференциальную диагностику, выявляющую источник конъюгационной желтухи.

Дополнительно делают:

  • биохимический анализ крови,
  • ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчевыводящих протоков,
  • общий анализ мочи.

Терапия

С целью ликвидации функциональных нарушений печени младенца оставляют в стационаре, где специалисты обеспечат грамотное лечение.

При резус-конфликте матери и новорожденного проводят переливание крови. В тяжелой ситуации процедуру осуществляют неоднократно.

Переливание приводит к ослаблению организма младенца, поэтому применяют и другие виды терапии.

В качестве лечения конъюгационной желтухи новорожденным назначают лекарственные препараты:

  • противовирусные,
  • иммуномодуляторы,
  • улучшающие отток желчи,
  • дезинтоксикационные,
  • антибактериальные.

Лечение конъюгационной желтухи обусловлено подтвержденным диагнозом. Здесь учитывают особенности родов, течение беременности и присутствие хронических патологий у матери.

Если наблюдают физиологическую конъюгационную желтуху, рекомендуют:

  • полноценное грудное вскармливание,
  • придерживание определенной диеты матерью во избежание нарушений пищеварения у младенца,
  • солнечные ванны,
  • систематическое нахождение на свежем воздухе.

Гулять нужно в любой день и при всякой погоде, за исключением очень низкой температуры.

Необходимо помнить, что материнское молоко – основное средство лечения и профилактики физиологической конъюгационной желтухи у новорожденных. Следует прикладывать младенца к груди как можно раньше после родов. В молозиве находятся вещества, обладающие слабительным эффектом. Они помогают вывести билирубин из организма.

Используют инфузионную терапию, заключающуюся во внутривенном поступлении глюкозы и солевого раствора. Лечение направлено на устранение признаков гипербилирубинемии.

Иногда применяют фототерапию (специальную лампу). При проведении сеанса лицо и глаза прикрывают защитной повязкой и очками. Иногда после манипуляции возникает сонливость, нарушается стул и шелушится кожа.

Похожий эффект наблюдается и при ультрафиолетовом облучении, которое стимулирует образование витамина Д. Последний ускоряет выведение билирубина из организма.

Возможные осложнения

Конъюгационная желтуха новорожденных способна привести к развитию серьезных последствий.

Выделяют такие осложнения:

  • резус-конфликт,
  • внезапное ухудшение общего самочувствия организма,
  • изменения слуха и зрения,
  • умственное недоразвитие,
  • двигательные нарушения, приводящие к развитию паралича.

При возникновении конъюгационной желтухи из-за воспалительной реакции печени, осложнения заболевания фиксируют в 90% случаев на протяжении оставшейся жизни. Иммунная система ослабевает, и печень плохо работает.

Если конъюгационная желтуха носит физиологический характер, то в дальнейшем она никак не проявляется и не беспокоит новорожденного.

Профилактика

При планировании беременности нужно учесть тот факт, что разные резус-факторы у будущих матери и отца могут привести к ускорению развития конъюгационной желтухи новорожденного. Поэтому будущая мама обязательно должна наблюдаться у специалиста.

Сразу после рождения врачи контролируют содержание билирубина в крови малыша, чтобы успеть принять меры по предупреждению формирования осложнений.

Предотвращают развитие конъюгационной желтухи у новорожденного соблюдение будущей матерью распорядка дня и всех советов врача. Во время беременности исключают пагубные привычки, рационально питаются и больше гуляют.

Желтуха новорожденных: причины, симптомы, диагностика, лечение

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Желтуха новорожденных представляет собой изменение окраски кожных покровов и склер новорожденного на желтую, что вызвано повышением уровня билирубина в крови. Новорожденным считается ребенок в течение первых 28 дней жизни.

Эта тема посвящена распознаванию и лечению ранней неонатальной желтухи, которая чаще всего вызвана неконъюгированной гипербилирубинемией. В этот период также может возникать затяжная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией, лечение которой будет зависеть от патологической причины, однако последние подробно не рассматриваются в представленном материале.

Физиологическая желтуха может быть результатом:

  • Повышенная нагрузка билирубином на фоне увеличенного объема эритроцитов, укороченного жизненного цикла эритроцитов или усиленной энтерогепатической циркуляции.

  • Сниженного захвата печенью в связи со снижением количества лигандинов или связью лигандинов с другими анионами
  • Сниженная конъюгация в печени в связи со сниженной активностью уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГК ТФ) Полиморфизмы Gly71Arg и промотора TATA гена UGT1A1, которые уменьшают ферментативную активность УДФГК ТФ, считаются значительными факторами риска гипербилирубинемии новорожденных
  • Сниженная экскреция в желчь.
  • Гемолитические анемии: они вызывают усиленную деструкцию эритроцитов, что приводит к повышенному образованию гема, который преобразуется в избыточное количество неконъюгированного билирубина; незрелая печень не в состоянии выносить чрезмерную нагрузку. Они могут возникать вследствие несовместимости групп крови (Rh, ABO), дефектов ферментов эритроцитов (недостаточность Г6ФДГ; недостаточность пируваткиназы); дефектов мембраны эритроцитов (например, наследственный сфероцитоз, детский пикноцитоз), талассемии могут быть медикаментозно индуцированными (витамином К, сульфонамидами, нитрофурантоином, противомалярийными средствами, пенициллином) или возникать в результате сепсиса
  • Экстравазация крови: секвестрация крови в полостях приводит к повышенной нагрузке билирубином. Например, кефалогематома; внутричерепное, легочное или желудочнокишечное кровотечение; большие гемангиомы; обширные экхимозы; или петехии
  • Полицитемии: повышенное количество эритроцитов приводит к повышенной продукции билирубина
  • Усиление энтерогепатической циркуляции: замедление пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту повышает уровень билирубина. Например атрезия/стеноз кишечника, пилорический стеноз, болезнь Гиршпрунга, мекониальный илеус/синдром мекониальной блокады
  • Дефекты конъюгации: врожденные виды недостаточности фермента УДФГК ТФ – синдром Криглера–Найяра; угнетение фермента УДФГК ТФ может быть результатом воздействия лекарственных препаратов (например, новобиоцина) или семейной не гемолитической желтухи новорожденных
  • Метаболических состояний (галактоземия, гипотиреоз, тирозиноз, гиперметионинемия, диабет у матери)
  • Грудного вскармливания (в том числе невозможности обеспечить лактацию)
  • Сниженное связывание билирубина с альбумином из-за повышенной способности свободного (не конъюгированного) билирубина проникать через гематоэнцефалический барьер. Это может быть вызвано лекарственными препаратами (сульфонамидами, пенициллином, гентамицином), ацидозом, асфиксией, гипотермией, повышенной осмоляльностью или гипогликемией.
  • Гепатоцеллюлярное заболевание:
    • Метаболические или генетические дефекты. Например, дефицит aльфa1-антитрипсина, муковисцидоз, синдром Зеллвегера, синдром Дубина–Джонсона (отсутствие в канальцах мембран гепатоцитов протеина 2, связанного со множественной лекарственной резистентностью), синдром Ротора (отсутствует органический анионтранспортировочный 1B1 полипептид [OATP] и OATP1B3 на синусоидальных мембранах гепатоцитов), а также галактоземия
    • Инфекции. Например: краснуха, цитомегаловирус, герпес, сифилис, гепатит A и B, токсоплазмоз и инфекции мочевыводящих путей, вызванные Escherichia coli
    • Полное парентеральное питание (ППП)
    • Генетический гемохроматоз
    • Идиопатический неонатальный гепатит
  • Заболеваний внутрипеченочных желчевыводящих путей в связи с синдромом Алажиля (артериопеченочная дисплазия) или синдромом вязкой желчи
  • Заболеваний внепеченочных желчевыводящих путей в связи с атрезией желчевыводящих путей, кистой желчного протока, стенозом желчного протока, холелитиазом.

Билирубин – это конечный продукт катаболизма гема, основным источником которого является гемоглобин. Распад гемоглобина эритроцитов приводит к образованию гема (источник 75% билирубина). Гем также может быть производным (источник 25% билирубина) распада других белков, таких как миоглобин, цитохромы и синтазы оксида азота. Далее в ретикулоэндотелиальной системе гем подвергается катаболизму под воздействием гемоксигеназы (стадия, лимитирующая скорость реакции образования билирубина) до биливердина. Это происходит под воздействием биливердин-редуктазы с образованием билирубина.

Потом билирубин связывается с альбумином сыворотки в плазме и транспортируется в печень. Билирубин отделяется от альбумина, и с помощью белков-переносчиков, таких как лигандины, захватывается гепатоцитами. Далее в гепатоцитах происходит конъюгация билирубина с помощью фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГК ТФ).

Билирубин-глюкуронид попадает в кишечник через желчный пузырь и общий желчный проток. В кишечнике новорожденного большая часть билирубин-глюкуронида становится несвязанной под воздействием бета-глюкуронидазы.

Часть этого неконъюгированного билирубина реабсорбируется и включается в энтерогепатическую циркуляцию. Остаток конъюгированного билирубина попадает в толстый кишечник, где бактерии расщепляют его на уробилиноген, который затем экскретируется почками.

Если этот нормальный процесс образования билирубина и его экскреции нарушается, возникает гипербилирубинемия.

Физиологическая желтуха

Физиологическую желтуху обычно отмечают на 2-й день после рождения с пиком на 3–5-й день, а потом ее выраженность снижается. У доношенных новорожденных уровень сывороточного билирубина до 205,2 мкмоль/л (12 мг/дл) считается физиологическим.

Патологическая желтуха

Какая-либо желтуха, развившаяся в первые 24 часа жизни расценивается как патологическая. Уровень билирубина, превышающий 95-й процентиль согласно номограмме, является патологическим.

Оценивание патологической желтухи

Если возраст ребенка меньше 24 часов или уровень билирубина при чрескожном измерении составляет 205,2 мкмоль/л (12 мг/дл), тогда следует измерять общий билирубин сыворотки.

Если уровень общего билирубина сыворотки составляет >205,2 мкмоль/л (12 мг/дл) или >95- го процентиля для данного возраста (в часах) согласно номограмме, следует провести пробу Кумбса.

 Если проба Кумбса положительна, следует проверить группы крови матери и новорожденного по системам ABO и Rh.

При отсутствии несовместимости (несовместимость возникает, если у матери группа крови О, а у новорожденного А или В, или если мать является резусотрицательной, а новорожденный – резус-положительным), следует исключить несовместимость по второстепенным антигенам групп крови. Если результат отрицательный, следует проверить уровень прямого билирубина сыворотки.

Прямой билирубин >34,2 мкмоль/л (2 мг/дл)

Если уровень прямого билирубина >34,2 мкмоль/л (2 мг/дл), необходимо исключить различные причины конъюгированной гипербилирубинемии, такие, как гепатоцеллюлярное заболевание вследствие инфекций/метаболических или генетических причин, а также заболевание внепеченочных желчевыводящих путей. Исследования включают ФПП, бакпосев крови, определение редуцирующих веществ в моче, аминокислот плазмы, аминокислот в моче, бакпосев мочи, УЗИ органов брюшной полости и чрескожную биопсию печени.

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Фототерапия

Желтуха новорожденных

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных
Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни.

Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией.

Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.

Желтуха новорожденных – неонатальный синдром, характеризующийся видимой желтушной окраской кожи, склер и слизистых оболочек вследствие повышения уровня билирубина в крови ребенка.

По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев синдрома.

Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е вызывает повреждение головного мозга.

Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.

Желтуха новорожденных

Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные.

На основании лабораторных критериев, т. е.

повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:

  • Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных
  • Желтуху недоношенных новорожденных
  • Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
  • Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери)
  • Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
  • Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании
  • Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:

Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику.

Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.

Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).

Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина.

Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено.

Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.

Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2-3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4-5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77-120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.

При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.

У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи стихают самостоятельно к 2-хнедельному возрасту новорожденных.

Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка.

Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее.

Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные желтухи

Наиболее распространенной формой наследственной конъюгационной желтухи новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Данный синдром встречается в популяции с частотой 2-6%; наследуется по аутосомно-доминантному типу.

В основе синдрома Жильбера лежит дефект активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) и, как следствие, – нарушение захвата билирубина гепатоцитами.

Желтуха новорожденных при конституциональной гипербилирубинемии протекает без анемии и спленомегалии, с незначительным подъемом непрямого билирубина.

Наследственная желтуха новорожденных при синдроме Криглера-Найяра связана с очень низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее отсутствием (I тип).

При I типе синдрома желтуха новорожденных развивается уже в первые дни жизни и неуклонно нарастает; гипербилирубинемия достигает 428 мкмоль/л и выше. Типично развитие ядерной желтухи, возможен летальный исход.

II тип синдрома, как правило, имеет доброкачественное течение: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257-376 мкмоль/л; ядерная желтуха развивается редко.

Желтуха при эндокринной патологии

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы ко­нъюгации и экскреции билирубина.

Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохра­няется до 3-5 месяцев.

Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.

Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.

Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой

Гипоксия плода и асфиксия новорожденных задерживают становление ферментных систем, следствием чего является гипербилирубинемия и ядерная желтуха.

Различные родовые травмы (кефалогематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния) могут являться источниками образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь с развитием желтушного окрашивания кожи и слизистых.

Выраженность желтухи новорожденных зависит от тяжести гипоксически-асфиксического синдрома и уровня гипербилирубинемии.

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% ново­рожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель.

Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния – билирубиновой энцефалопатии.

https://www.youtube.com/watch?v=D-sEj9ZiH28

На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота.

Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами.

В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.

Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.

Для визуальной оценки степени желтухи новорожденных используется шкала Крамера.

  • I степень – желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)
  • II степень – желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)
  • III степень – желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)
  • IV степень – желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)
  • V – тотальная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)

Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.

В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва.

Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В.

С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.

Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.

При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.

Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние.

Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.

Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Конъюгационная желтуха у новорожденных — достаточно частое явление, которое возникает в результате неполноценного функционирования печени. Повышенные шансы на развитие данного заболевания имеют недоношенные дети. Что такое конъюгационная желтуха и какую она представляет опасность для новорожденного?

Конъюгационная желтуха у новорожденных

Конъюгационная желтуха возникает у новорожденных из-за медленного метаболизма, что приводит к невозможности усвоения и переработки билирубина, который постепенно накапливается в кровяном русле. Заболевание проявляется в период со 2 до 10 дня жизни ребенка, а при отсутствии серьезных нарушений и сбоев в организме проходит уже к 21 дню.

В течение этого периода необходимо наладить нормальный режим дня, а также обеспечить доступ малыша к ультрафиолету, так как подобное излучение способно оказывать положительное воздействие на функции печени. Если соблюдать эти простые правила, билирубин будет распадаться гораздо быстрей.

Хотя конъюгационная желтуха в большинстве случаев развивается у новорожденных, существует вероятность ее появления и у взрослых. Основными причинами являются:

  • Недостаток альбумина в организме;
  • Разрушение гемоглобина, находящегося в эритроцитах;
  • Ферментная система печени не окрепла и не сформировалась;
  • Имеются сбои в работе печени, вызванные длительным приемом медикаментозных препаратов синтетического происхождения;
  • Синдром Жильбера-Мейленграхта.

Виды конъюгационной желтухи

Конъюгационная желтуха также делится на несколько видов, каждый из которых имеет собственные причины возникновения:

  • Желтуха по причине недоношенности — организм ребенка не завершил свое внутриутробное формирование и печень не может полностью выполнять возложенные на нее функции. Проходит спустя 2-4 недели, но требует систематического лечения.
  • Синдром Жильбера-Мейленграхта — представляет собой дефект ферментов печени на генетическом уровне, не представляет опасности, но требует соблюдения диеты, без которой могут возникать рецидивы пожелтения кожных покровов.
  • Желтуха Криглера-Найяра — относится к врожденным патологиям, при которых организм не вырабатывает достаточное количество ферментов для переработки билирубина.
  • Синдром Люцея-Дрискола — врожденная форма, передаваемая по наследству, отличается своей агрессивностью, а также высокой вероятностью осложнений, появляется только 1 раз в жизни.
  • Гипербилирубинемия, возникающая при родах с асфиксией — задерживается развитие энзимов в печени.
  • Медикаментозная — возникает на фоне медикаментозной терапии, осложнения возникают достаточно редко.

Данное заболевание также может возникнуть из-за нарушений в процессе грудного вскармливания или же врожденных патологий эндокринной системы.

Любая из указанных форм, даже относительно безопасная, может привести к нарушению функций головного мозга, путем повреждения отдельных структур билирубином. Такое состояние называется ядерной желтухой.

Симптомы заболевания

В зависимости от формы желтухи, ее признаки у детей могут отличаться, например, оттенком кожных покровов. Кал при этом заболевании имеет обычную для новорожденных консистенцию, а моча — цвет. Если же причиной возникновения желтухи послужили дополнительные факторы, будут наблюдаться изменения в цвете испражнений.

Помимо этого, необходимо обратить внимание на симптомы, которыесвидетельствуют о развивающейся ядерной желтухе. К ним относятся:

  • Ненормальная, повышенная сонливость;
  • Рвота молоком, при которой последнее будет иметь желтоватый окрас;
  • Судороги;
  • Беспричинное запрокидывание головы.

Не пытайтесь самостоятельно определить тип желтухи, основные симптомы — это желтая кожа и склеры. Ребенок будет вести себя совершенно нормально, если речь не идет о ядерной желтухе.

Более подробный диагноз смогут поставить только опытные специалисты.

Диагностика и лечение

Основным методом диагностики желтухи является анализ кала и мочи, но при значительном превышениии нормы билирубина лечащий врач может назначить биохимический анализ крови или же отправить пациента на УЗИ печени. Это поможет установить точные причины патологии и назначить соответствующее лечение.

В настоящий момент существует несколько эффективных методов лечения конъюгационной желтухи:

  • Фототерапия — самый эффективный способ; ребенок находится под воздействием специальных лампах, которые излучают ультрафиолет.
  • Инфузионная терапия — снижает интоксикацию в организме.
  • Барбитураты — применяются для устранения желтизны кожи и склер, но препарат воздействует на ЦНС, снижая активность ребенка во время прохождения курса. В современной медицине используются редко, так как данные препараты способны негативно сказываться на работе печени.
  • Переливание крови — последняя применяемая мера, к которой прибегают только в тех случаях, когда ребенок находится в очень тяжелом состоянии.

В период лечения кормить ребенка необходимо сцеженным грудным молоком, так как такой подход позволяет ускорить выход билирубина из организма.

Более взрослым людям дополнительно назначают курс диетотерапии, основная цель которой — отрегулировать функции печени и снизить количество вырабатываемого билирубина.

Конъюгационная желтуха — заболевание, характерное, в первую очередь, для новорожденных. Именно в этот период организм еще не до конца окреп, а некоторые органы еще не «научились» правильно выполнять свои функции. У недоношенных детей патология является естественным явлением, поэтому пугаться лишний раз не стоит, а нужно доверить лечение специалистам.

Заболевание достаточно легко победить в течение нескольких недель, но только при условии правильного подхода в выборе терапии. Не стоит даже пытаться заниматься самолечением, так как это может привести к непоправимым нарушениям функций головного мозга, что негативно скажется на всей дальнейшей жизни ребенка.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных – Про печень

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Конъюгационная желтуха младенцев – это состояние, обусловленное недостаточной зрелостью или нехваткой одной из составляющих метаболизма билирубина.

Международная классификация болезней 10 версии (МКБ-10) отдельный код конъюгационной желтухе не присваивает. В МКБ конъюгационная желтуха отсутствует, под кодом Р59.0 значится неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением.

Характеристика заболевания

Невозможность печени трансформировать билирубин вызывает увеличение его содержания в крови – гипербилирубинемию. Изменения возникают уже на вторые сутки жизни малыша. Желтушность кожи свидетельствует о нарушениях в организме. Пигмент, окрашивающий кожу, является следствием повышенного разрушения фетального гемоглобина и накопления билирубина.

Как правило, спустя неделю или две, конъюгационная желтуха исчезает. Для улучшения состояния следует придерживаться режима дня и питания, нужно обеспечить получение малышом ультрафиолетового облучения, активизирующего функцию печени. Этот процесс способствует ускорению разрушения билирубина.

Если конъюгационная желтуха у новорожденного затягивается, стоит обратиться за помощью к специалисту. Зачастую причиной конъюгационной желтухи новорожденных становится серьезная патология, могущая привести к интоксикации организма и образованию опасных осложнений, вплоть до повреждения ЦНС.

Причины и последствия конъюгационной желтухи

Разный механизм поражения печени приводит к образованию различных патологических состояний, среди которых:

  1. Гемолитическая конъюгационная желтуха. Она развивается из-за повышенного распада гемоглобина и эритроцитов и накопления билирубина в крови гипербилирубинемии. Эта патология становится следствием интоксикации организма. Ситуация ухудшается, если имеются наследственные отклонения в строении красных кровяных телец.
  2. Паренхиматозная желтуха. Это результат патологических нарушений в печени, возникших под влиянием вируса гепатита или ЦМВ-инфекции. Инфицирование происходит внутриутробно.
  3. Механическая. В основе лежит накопление билирубина, обусловленное застоем желчи.

Генетическими нарушениями являются:

  • Синдром Жильбера. Характеризуется хроническим течением, периодически появляющейся гипербилирубинемией. Обусловлен нарушением усвоения билирубина. Хорошо поддается грамотной терапии.
  • Синдром Криглера-Найяра. Формированию заболевания способствует невысокая ферментативная активность глюкуронилтрансферазы. Ферментативное вещество участвует в трансформации билирубина. Желтуха у ребенка может быть ярко выражена. Если вовремя не оказать помощь, возможно тяжелое поражение головного мозга.
  • Синдром Люцея-Дрисколла. Этиологией этого вида конъюгационной желтухи считается нехватка ферментов, разрушающих билирубин. Патология может быть обратимой. Состояние нормализуется за непродолжительный период времени и больше никогда не проявляется.
  • Ядерная желтуха. Этот вид конъюгационной желтухи часто наблюдают у недоношенных новорожденных. Имеет место интенсивное окрашивание кожи и слизистых. Желтуха сохраняется долгое время. Могут развиться осложнения. Из-за выраженной гипербилирубинемии повреждается головной мозг, нарушаются зрение и слух.
  • Синдром Ариеса. Считается, что причина этой конъюгационной желтухи новорожденных – эстрогены, содержащиеся в материнском молоке. Последние препятствуют связыванию билирубина. Полагают, что конъюгационная желтуха может стать следствием родовой травмы, поскольку изменения фиксируют на фоне гипоксии. Во избежание повреждения головного мозга отказываются от грудного вскармливания.

Причины возникновения

Развитию конъюгационной желтухи способствуют:

  1. Гемолитическая болезнь.
  2. Увеличенное содержание витамина К в организме. Его синтетический заменитель Викасол применяют для профилактики и устранения кровотечений в процессе родов. Назначают при нарушении свертываемости крови. Избыточная концентрация витамина приводит к деструкции эритроцитов и возникновению гипербилирубинемии.
  3. Изменение работы печени матери и малыша из-за патологии эндокринной системы. Диабетическая фетопатия приводит к нарушению ферментативной активности печени, и орган уже не может утилизировать весь билирубин.
  4. Генетическая склонность новорожденного к развитию патологий печени.

На образование конъюгационной желтухи дополнительно влияют:

  • питание матери за период беременности,
  • нерегулируемое употребление медикаментозных препаратов,
  • склонность будущей мамы к пагубным привычкам,
  • неблагоприятные факторы окружающей среды.

Вероятность развития конъюгационной желтухи увеличивается, если резус-фактор крови ребенка отличен от материнского.

Признаки и симптомы

Если процесс является физиологическим, то при конъюгационной желтухе у новорожденного не определяют изменения окраски мочи и кала. Ребенок активен, имеет неплохой аппетит и сон. Редко возникает тошнота и рвота. Но срыгиваемое молоко белого, а не желтого цвета. Данное состояние не нужно лечить лекарственными средствами.

Признаки, свидетельствующие о развитии тяжелых нарушений в организме новорожденного, такие:

  • стойкая желтушность кожи и глаз,
  • увеличение печени и селезенки,
  • бесцветный кал,
  • темная моча,
  • судорожные реакции,
  • нарушение консистенции каловых масс,
  • желтая окраска грудного молока во время срыгивания,
  • гипертермия.

На кожных покровах появляются синяки. Младенец становится вялым, плохо спит и ест. Случается, что малыш сильно плачет, выгибает спину и запрокидывает голову.

При возникновении этих симптомов необходимо срочное диагностическое обследование и профессиональное лечение.

Диагностика

Если существуют подозрения на патологическое нарушение работы печени, проводят необходимые исследования. Анализы крови и кала важны для установления причины конъюгационной желтухи.

При гипербилирубинемии проводят дифференциальную диагностику, выявляющую источник конъюгационной желтухи.

Дополнительно делают:

  • биохимический анализ крови,
  • ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчевыводящих протоков,
  • общий анализ мочи.

Терапия

С целью ликвидации функциональных нарушений печени младенца оставляют в стационаре, где специалисты обеспечат грамотное лечение.

При резус-конфликте матери и новорожденного проводят переливание крови. В тяжелой ситуации процедуру осуществляют неоднократно.

Переливание приводит к ослаблению организма младенца, поэтому применяют и другие виды терапии.

В качестве лечения конъюгационной желтухи новорожденным назначают лекарственные препараты:

  • противовирусные,
  • иммуномодуляторы,
  • улучшающие отток желчи,
  • дезинтоксикационные,
  • антибактериальные.

Лечение конъюгационной желтухи обусловлено подтвержденным диагнозом. Здесь учитывают особенности родов, течение беременности и присутствие хронических патологий у матери.

Если наблюдают физиологическую конъюгационную желтуху, рекомендуют:

  • полноценное грудное вскармливание,
  • придерживание определенной диеты матерью во избежание нарушений пищеварения у младенца,
  • солнечные ванны,
  • систематическое нахождение на свежем воздухе.

Гулять нужно в любой день и при всякой погоде, за исключением очень низкой температуры.

Необходимо помнить, что материнское молоко – основное средство лечения и профилактики физиологической конъюгационной желтухи у новорожденных. Следует прикладывать младенца к груди как можно раньше после родов. В молозиве находятся вещества, обладающие слабительным эффектом. Они помогают вывести билирубин из организма.

Используют инфузионную терапию, заключающуюся во внутривенном поступлении глюкозы и солевого раствора. Лечение направлено на устранение признаков гипербилирубинемии.

Иногда применяют фототерапию (специальную лампу). При проведении сеанса лицо и глаза прикрывают защитной повязкой и очками. Иногда после манипуляции возникает сонливость, нарушается стул и шелушится кожа.

Похожий эффект наблюдается и при ультрафиолетовом облучении, которое стимулирует образование витамина Д. Последний ускоряет выведение билирубина из организма.

Возможные осложнения

Конъюгационная желтуха новорожденных способна привести к развитию серьезных последствий.

Выделяют такие осложнения:

  • резус-конфликт,
  • внезапное ухудшение общего самочувствия организма,
  • изменения слуха и зрения,
  • умственное недоразвитие,
  • двигательные нарушения, приводящие к развитию паралича.

При возникновении конъюгационной желтухи из-за воспалительной реакции печени, осложнения заболевания фиксируют в 90% случаев на протяжении оставшейся жизни. Иммунная система ослабевает, и печень плохо работает.

Если конъюгационная желтуха носит физиологический характер, то в дальнейшем она никак не проявляется и не беспокоит новорожденного.

Профилактика

При планировании беременности нужно учесть тот факт, что разные резус-факторы у будущих матери и отца могут привести к ускорению развития конъюгационной желтухи новорожденного. Поэтому будущая мама обязательно должна наблюдаться у специалиста.

Сразу после рождения врачи контролируют содержание билирубина в крови малыша, чтобы успеть принять меры по предупреждению формирования осложнений.

Предотвращают развитие конъюгационной желтухи у новорожденного соблюдение будущей матерью распорядка дня и всех советов врача. Во время беременности исключают пагубные привычки, рационально питаются и больше гуляют.

Желтуха новорожденных: причины, симптомы, диагностика, лечение

Конъюгационная желтуха: гипербилирубинемия у новорожденных

Желтуха новорожденных представляет собой изменение окраски кожных покровов и склер новорожденного на желтую, что вызвано повышением уровня билирубина в крови. Новорожденным считается ребенок в течение первых 28 дней жизни.

Эта тема посвящена распознаванию и лечению ранней неонатальной желтухи, которая чаще всего вызвана неконъюгированной гипербилирубинемией. В этот период также может возникать затяжная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией, лечение которой будет зависеть от патологической причины, однако последние подробно не рассматриваются в представленном материале.

Этиология

Физиологическая желтуха может быть результатом:

  • Повышенная нагрузка билирубином на фоне увеличенного объема эритроцитов, укороченного жизненного цикла эритроцитов или усиленной энтерогепатической циркуляции.

  • Сниженного захвата печенью в связи со снижением количества лигандинов или связью лигандинов с другими анионами
  • Сниженная конъюгация в печени в связи со сниженной активностью уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГК ТФ) Полиморфизмы Gly71Arg и промотора TATA гена UGT1A1, которые уменьшают ферментативную активность УДФГК ТФ, считаются значительными факторами риска гипербилирубинемии новорожденных
  • Сниженная экскреция в желчь.
  • Гемолитические анемии: они вызывают усиленную деструкцию эритроцитов, что приводит к повышенному образованию гема, который преобразуется в избыточное количество неконъюгированного билирубина; незрелая печень не в состоянии выносить чрезмерную нагрузку. Они могут возникать вследствие несовместимости групп крови (Rh, ABO), дефектов ферментов эритроцитов (недостаточность Г6ФДГ; недостаточность пируваткиназы); дефектов мембраны эритроцитов (например, наследственный сфероцитоз, детский пикноцитоз), талассемии могут быть медикаментозно индуцированными (витамином К, сульфонамидами, нитрофурантоином, противомалярийными средствами, пенициллином) или возникать в результате сепсиса
  • Экстравазация крови: секвестрация крови в полостях приводит к повышенной нагрузке билирубином. Например, кефалогематома; внутричерепное, легочное или желудочнокишечное кровотечение; большие гемангиомы; обширные экхимозы; или петехии
  • Полицитемии: повышенное количество эритроцитов приводит к повышенной продукции билирубина
  • Усиление энтерогепатической циркуляции: замедление пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту повышает уровень билирубина. Например атрезия/стеноз кишечника, пилорический стеноз, болезнь Гиршпрунга, мекониальный илеус/синдром мекониальной блокады
  • Дефекты конъюгации: врожденные виды недостаточности фермента УДФГК ТФ – синдром Криглера–Найяра; угнетение фермента УДФГК ТФ может быть результатом воздействия лекарственных препаратов (например, новобиоцина) или семейной не гемолитической желтухи новорожденных
  • Метаболических состояний (галактоземия, гипотиреоз, тирозиноз, гиперметионинемия, диабет у матери)
  • Грудного вскармливания (в том числе невозможности обеспечить лактацию)
  • Сниженное связывание билирубина с альбумином из-за повышенной способности свободного (не конъюгированного) билирубина проникать через гематоэнцефалический барьер. Это может быть вызвано лекарственными препаратами (сульфонамидами, пенициллином, гентамицином), ацидозом, асфиксией, гипотермией, повышенной осмоляльностью или гипогликемией.
  • Гепатоцеллюлярное заболевание:
    • Метаболические или генетические дефекты. Например, дефицит aльфa1-антитрипсина, муковисцидоз, синдром Зеллвегера, синдром Дубина–Джонсона (отсутствие в канальцах мембран гепатоцитов протеина 2, связанного со множественной лекарственной резистентностью), синдром Ротора (отсутствует органический анионтранспортировочный 1B1 полипептид [OATP] и OATP1B3 на синусоидальных мембранах гепатоцитов), а также галактоземия
    • Инфекции. Например: краснуха, цитомегаловирус, герпес, сифилис, гепатит A и B, токсоплазмоз и инфекции мочевыводящих путей, вызванные Escherichia coli
    • Полное парентеральное питание (ППП)
    • Генетический гемохроматоз
    • Идиопатический неонатальный гепатит
  • Заболеваний внутрипеченочных желчевыводящих путей в связи с синдромом Алажиля (артериопеченочная дисплазия) или синдромом вязкой желчи
  • Заболеваний внепеченочных желчевыводящих путей в связи с атрезией желчевыводящих путей, кистой желчного протока, стенозом желчного протока, холелитиазом.

Билирубин – это конечный продукт катаболизма гема, основным источником которого является гемоглобин. Распад гемоглобина эритроцитов приводит к образованию гема (источник 75% билирубина). Гем также может быть производным (источник 25% билирубина) распада других белков, таких как миоглобин, цитохромы и синтазы оксида азота. Далее в ретикулоэндотелиальной системе гем подвергается катаболизму под воздействием гемоксигеназы (стадия, лимитирующая скорость реакции образования билирубина) до биливердина. Это происходит под воздействием биливердин-редуктазы с образованием билирубина.

Потом билирубин связывается с альбумином сыворотки в плазме и транспортируется в печень. Билирубин отделяется от альбумина, и с помощью белков-переносчиков, таких как лигандины, захватывается гепатоцитами. Далее в гепатоцитах происходит конъюгация билирубина с помощью фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГК ТФ).

Билирубин-глюкуронид попадает в кишечник через желчный пузырь и общий желчный проток. В кишечнике новорожденного большая часть билирубин-глюкуронида становится несвязанной под воздействием бета-глюкуронидазы.

Часть этого неконъюгированного билирубина реабсорбируется и включается в энтерогепатическую циркуляцию. Остаток конъюгированного билирубина попадает в толстый кишечник, где бактерии расщепляют его на уробилиноген, который затем экскретируется почками.

Если этот нормальный процесс образования билирубина и его экскреции нарушается, возникает гипербилирубинемия.

Классификация

Физиологическая желтуха

Физиологическую желтуху обычно отмечают на 2-й день после рождения с пиком на 3–5-й день, а потом ее выраженность снижается. У доношенных новорожденных уровень сывороточного билирубина до 205,2 мкмоль/л (12 мг/дл) считается физиологическим.

Патологическая желтуха

Какая-либо желтуха, развившаяся в первые 24 часа жизни расценивается как патологическая. Уровень билирубина, превышающий 95-й процентиль согласно номограмме, является патологическим.

Оценивание патологической желтухи

Если возраст ребенка меньше 24 часов или уровень билирубина при чрескожном измерении составляет 205,2 мкмоль/л (12 мг/дл), тогда следует измерять общий билирубин сыворотки.

Если уровень общего билирубина сыворотки составляет >205,2 мкмоль/л (12 мг/дл) или >95- го процентиля для данного возраста (в часах) согласно номограмме, следует провести пробу Кумбса.

 Если проба Кумбса положительна, следует проверить группы крови матери и новорожденного по системам ABO и Rh.

При отсутствии несовместимости (несовместимость возникает, если у матери группа крови О, а у новорожденного А или В, или если мать является резусотрицательной, а новорожденный – резус-положительным), следует исключить несовместимость по второстепенным антигенам групп крови. Если результат отрицательный, следует проверить уровень прямого билирубина сыворотки.

Прямой билирубин >34,2 мкмоль/л (2 мг/дл)

Если уровень прямого билирубина >34,2 мкмоль/л (2 мг/дл), необходимо исключить различные причины конъюгированной гипербилирубинемии, такие, как гепатоцеллюлярное заболевание вследствие инфекций/метаболических или генетических причин, а также заболевание внепеченочных желчевыводящих путей. Исследования включают ФПП, бакпосев крови, определение редуцирующих веществ в моче, аминокислот плазмы, аминокислот в моче, бакпосев мочи, УЗИ органов брюшной полости и чрескожную биопсию печени.

Прямой билирубин 205,2 мкмоль/л (12 мг/дл).
  • Физиологический или повышен
  • Наилучший анализ для подтверждения диагноза. Заберите кровь и избегайте ее контакта с источниками яркого освещения; как можно скорее отправьте для обработки в лабораторию. Конкретное значение в соответствии с номограммой, специфичной для возраста (по часам жизни). При уровне общего билирубина сыворотки >205,2 мкмоль/л (12 мг/дл) необходимо проводить дальнейшие исследования.
  • Для диагностики ABO или Rh изоиммунизации.
  • Положительный или отрицательный
  • Показатель прямой фракции >34,2 мкмоль/л (2 мг/дл) требует проведения целенаправленного клинического обследования на предмет конъюгированной желтухи. Непрямой билирубин является не конъюгированной фракцией, которую определяют путем вычитания показателя прямого билирубина от показателя общего билирубина сыворотки.
  • Пробы капиллярной крови, как правило, достаточно. Для подтверждения полицитемии необходим центральный забор крови (венозной или артериальной).
  • Если 65% — полицитемия
  • Высокий или низкий уровень лейкоцитов может указывать на сепсис. Тромбоцитопения может указывать на сепсис.
  • Высокий или низкий уровень лейкоцитов или тромбоцитов
  • Повышенные уровни указывают на гемолиз.
  • Нормальный или повышенный
  • Доказательство гемолиза. Может помочь при диагностике наследственного сфероцитоза.
  • Нормальная или патологическая форма/ размер эритроцитов

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Желтый цвет наблюдается преимущественно в области ладоней и подошв, но не проявляется на склерах и слизистых оболочках.
  • Уровень общего билирубина сыворотки будет в норме. Повышенный уровень каротина сыворотки.

Пошаговый подход к лечению

Пошаговый подход к лечению

Основной целью лечения неконъюгированной гипербилирубинемии является предотвращение билирубиновой токсичности, в частости билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Фототерапия

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.